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パーソナル栄養チャージ(PNC) 問診表フォーム
pnc medical questionnaire
下記の申込みフォームに記入・送信して下さい。 ※必須のついている項目は必ずご記入下さい。ご入力頂く個人情報は、ご連絡のためにのみ利用し、第三者への提供は致しません。 ※営業を目的としたお問合わせはご遠慮ください
西暦で記入 例：1992年08月31日
数字のみ記入
数字のみ入力
具体的に教えてください。食べていない場合は「なし」とお応えください。
例：7時頃 トースト1枚、サラダ、コーヒー
例：12時頃 パスタ、コーヒー
例：不定期 ご飯、味噌汁、炒め物、ビール
例：日中→チョコレート3粒、お煎餅1枚、晩酌時→ポテトチップス1袋
1日に8,000～10,000歩以上歩くようにしていますか？ （目安：1,000歩＝約10分）
