ブライダルPNC・生活習慣チェック

CONTACT

この度はお申込みいただき有難うございます。面談にあたり、下記のご質問へのご回答をお願いします。
所要時間は約10分です。途中保存はできませんので、時間に余裕を持ってご回答ください。
必須のついている項目は必須項目となります。尚、ご入力頂く個人情報はご連絡のためにのみ利用し、第三者への提供は致しません。

お名前
ふりがな
メールアドレス
電話番号
性別
生年月日(西暦で記入 例:1992年08月31日)
身長(cm) 数字のみ記入
体重(kg) 数字のみ入力
食習慣について
朝食
昼食
夕食
間食
料理の味付け
好きな食べ物
普段の食事内容について具体的に教えてください。食べていない場合は「なし」とお応えください。
朝食(例:7時頃 トースト1枚、サラダ、コーヒー)
昼食(例:12時頃 パスタ、コーヒー)
夕食(例:不定期 ご飯、味噌汁、炒め物、ビール)
間食(例:日中→チョコレート3粒、お煎餅1枚、晩酌時→ポテトチップス1袋)
飲み物について
菓子、菓子パン、スナック、洋菓子、和菓子などの菓子類は食べますか?
外食はしますか?
コンビニやスーパーなどの総菜やお弁当は食べますか?
お酒は飲みますか?
お酒の種類について
タバコは吸いますか?
運動についてお聞かせください。
運動習慣はありますか?
1日に8,000~10,000歩以上歩くようにしていますか?(目安:1,000歩=約10分)
運動の種類について
運動する頻度について
睡眠で休養は取れていますか?
ストレスをためることは少ないですか?